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劳动能力鉴定申请书2800字

劳动能力鉴定申请书2800字

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申请人:吴继仁,工伤职工,男,59岁,巴中市巴州区清江中心卫生院在岗职工。2008年10月22日在工作中不幸受伤,经巴中市人民医院诊断为:轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿;(1) (2) (3)左眼钝球锉伤;C3-C6椎间盘移位。2009年5月,在重庆医科大学第一附属医院(4)诊断为左臂丛神经损伤,左上肢肌力降至级。2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤后(附鉴定书、病情证明),该工伤先后经巴中市人民医院、重庆医科大学第一附属医院、清江中心卫生院救治,仍遗留以下后遗症:健忘症、体感异常,主要表现为(1)忘数忘名,不明原因身体麻木、发热、触电;(2)颈椎活动受限;(3)双上肢活动受限,不能抬起、伸展或向后伸展;(4)右上肢持续麻木、剧烈疼痛、肌力下降、无力负重。鉴于以上情况,我无法再参加正规工作,生活大部分都不能自理。现向巴中市劳动局劳动能力鉴定委员会委员提出申请,要求对申请人进行劳动能力鉴定。报送巴中市劳动能力鉴定委员会委员。

职工:吴(电话:5788784)家庭:袁。

清江县中心卫生院法人:李(电话:13330617185)。

2009年7月29日。

第二部分:

员工姓名:员工姓名:XXX男性33,360人;35岁;籍贯云南省丽江市:职业:起重机装卸工;身份证号:533222197512304911;家庭住址:云南省丽江市永胜县大安乡广美村委会下自力村21号申请人姓名:XXX申请人联系电话:用人单位名称及地址:用人单位名称及地址:工伤职工所在单位是否参加工伤保险?21日收到初步鉴定结论日期及等级:收到初步鉴定结论日期及等级:2010年7月26日,九级伤残。

申请重新鉴定的事实和理由2009年1月8日11时许,开县水电建设开发有限公司工作期间,申请人因吊车钢筋摆动,被撞在树干板上受伤。事故发生后,申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日,李江劳动和社会保障局将申请人认定为工伤,并出具了《工伤认定通知书》(劳工字[2009]552号)。2010年7月9日,丽江市劳动能力鉴定委员会出具了劳动能力鉴定〔2010〕86号审批通知书,认定申请人的工伤情况如下:1。第二根左肋骨断了,第一根右肋骨断了;2.双肺挫伤合并胸腔积液和胸壁软组织挫伤;3.创伤后认知障碍。鉴定通知书认定申请人为九级伤残。申请人认为丽江市劳动能力鉴定委员会出具的黎劳鉴办〔2010〕86号审批通知书未能对申请人的伤情进行充分鉴定,具体情况如下:1。申请人肋骨五处受伤,但鉴定结论仅认定肋骨两处受伤;2.申请人的主要损伤,如认知障碍、肢体麻木、神经损伤、外伤性耳聋等尚未查明。基于上述原因,申请人特此申请重新鉴定。

致云南省劳动能力鉴定委员会。

申请人:

2002年8月3日。

第3条:

深圳市劳动能力鉴定委员会:受伤(苦难):身份证号:受伤部分:个人社保号:现申请:单位:鉴定。申请人签字:(或单位盖章)MM DD YY。

第一社会保障联盟

性别:

年龄:

受伤时间:

工伤证明编号。

使用说明:1。申请时提交四张鉴定人一寸近期免冠照片;一份打印件; 2.工伤证明原件和复印件。

部门门

3.申请人及被鉴定人身份证原件及复印件各一份;

4.保存根。

所有与工伤相关的原始病历;件和两份复印件;

5、复核鉴定应提供第一次鉴定结论的全部原件。

6.旧伤复发鉴定必须提供:工伤科室介绍。

信件;第一次工伤鉴定结论;所有与工伤相关的病历;7.因病(非工伤)劳动能力鉴定,需提供授权委托书或解除(终止)劳动合同证明;

劳动能力鉴定结论服务方式的选择。

单位名称:邮寄地址:被评估人:邮寄地址:备注:备注:因填写不正确或地址不明导致评估结论无法有效送达的,视为评估结论已送达。申请人签字:公司盖章:注意事项:(1)自评估之日起20至40日内到深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口办理。(二)逾期未领取的,视为送达;(三)委托他人代收的,应当出具委托书和有效凭证。申请人签字:公司盖章:电话:电话:邮政编码:邮政编码:

 □自 行 领 取

  □深圳市劳动能力鉴定申请书

  深圳市劳动能力鉴定委员会: 伤(患)者: 身份证号码: 受伤部位: 个人社保号: 现申请做: 所在单位: 鉴定。 申请人签名: (或单位盖章) 年 月 日

  第 二 联 申 请

  性别: :

  年龄: 受伤时间: 工伤认定书编号:

  申请须知:

  1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

  2、工伤认定书原件及复印件

  3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

  4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

  5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

  6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

  劳动能力鉴定结论送达方式选择

  单位名称: 邮 寄 送 达 邮寄地址: 被鉴定人: 邮寄地址: 注意事项: 注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为 鉴定结论已送达。 申请人签名: 单位盖章: 注意

  篇四:

  伤(患)者: 性别: 年龄:

  身份证号码: 受伤时间:

  受伤部位: 工伤认定书编号:

  个人社保号: 所在单位:

  现申请做: 鉴定。

  申请人签名:

  (或单位盖章)

  年 月 日

  篇五:

  xxx劳动能力鉴定委员会:

  伤(患)者: 性别: 年龄:

  身份证号码: 受伤时间:

  受伤部位: 工伤认定书编号:

  个人社保号: 所在单位:

  现申请做: 鉴定。

  申请人签名:(或单位盖章)

  年 月 日

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